Minggu, 22 Januari 2012

ASKEP PNEUMONIA


Sanger, Freestly Janry
Fakultas Keperawatan Universitas Klabat

ASKEP PNEUMONIA
DEFINISI                             
Pneumonia : infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru.1
Pneumonia : infeksi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alveoli dengan cairan.2

ETIOLOGI   
JENIS
MIKROORGANISME
Bakteri


Virus atau kemungkinan virus

Pneumonitis interstisialis dan bronkiolitis

Jamur

Aspirasi

Pneumonia hipostatik

Pneumonia oleh obat/radiasi
Pneumokokus, streptokokus, stapilokokus, haemophilus influenszea, pseudomonas aeuginosa.

Respiratory syncitial, adenovirus, sitomegalovirus, virus influenza.

Pneumocytis carini pneumonia, mycoplasma pneumoniae pneumonia, Q fever, klamidia, dll.
Aspergilus, koksidiodomikosis, histoplasma, dll
Cairan amnion, makanan, cairan lambung, benda asing


Ref : arif mansjoer, dkk. Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 2.

MANIFESTASI KLINIS
1.      Manifestasi nonspesifik infeksi dan tolsisitas berupa demam cepat (39,5 ºC-40,5 ºC), sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan berkurang, keluhan gastrointestinal.1
2.      Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung , sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis.1
3.      Tanda pneumonia berupa retraksi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, ronki.1
4.      Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas tubuler tepat di bagian atas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, meningismus bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen.1
5.      Tanda infeksi ekstrapulmonal.1



KOMPLIKASI
1.      Abses kulit
2.      Abses jaringan lunak
3.      Otitis media
4.      Sinusitis
5.      Meningitis prulenta
6.      Perikarditis
7.       Efusi pleura
8.      Hipoksemia
9.      Pneumonia kronik
10.  Bronkaltasis
11.  Atelektasis
DIAGNOS KEPERAWATAN
1.      Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan (inflamasi tracheabronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum, nyeri pleuntik, penurunan energy, kelemahan).2

Kemungkinan ditandai ditandai dengan:
·       Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan
·       Bunyi nafas tak normal
·       Dispnea, sianosis
·       Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.2
Tujuan :
·       Mengindentifikasi/menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan napas
·       Menunjukan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dyspnea, sianosis.2
            Intervensi:
·         Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Rasional : takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan.
·         Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi nafas
Rasional: penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan.
·         Ajarkan/berikan  teknik batuk efektif
Rasional : batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankan jalan nafas paten.
·         Penghisapan sesuai indikasi
Rasional: merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada faktor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
·         Berikan cairan sedikitnya 2500ml/hari(kecuali kontra indikasi). Tawarkan air hangat, daripada dingin
Rasional: cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret
·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai dengan indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesic.
Rasional : alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk mengobati batuk dengan menuruknan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara berhati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernapasan.2

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen darah, gangguan kapasitas penbawa oksigen darah (demam)

Kemungkinan dapat ditandai dengan :
·         Dispnea
·         Sianois
·         Takikardia
·         Gelisah/perubahan mental
·         Hipoksia
            Tujuan :
·         Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi  jaringan dengan GDA dalam rentamg normal dan tak ada gejala distress pernapasan
·         Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.
            Intervensi
·         Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas
Rasional : manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
·         Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) dan sianosis sentral.
Rasional : sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.
·         Kaji status mental.
Rasional : gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen serebral.
·         Awasi suhu tubuh sesuai indikasi
Rasional : demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan menggangu oksigenasi seluler.
·         Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.
Rasional : tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi yang tak efektif.
·         Kaji tingkat ansietas
Rsional : ansietas adalah masalah psikologis susuai dengan respon fisiologi terhadap hipoksia.
·         Obsevasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah, pucat sianoosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.
Rasonal : syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan inteevensi medik segara.
·         Berikan terapi oksigen dengan benar.
Rasional : mempertahankan PaO2  di atas 60 mmHg.2

3.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan).
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder ( adanya infeksi, penekanan imun)
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit kronis
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi.

Tujuan :
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
·         Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
·         Mengidentifikasi intervensi uktuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
            Intervensi :
·         Pantau tanda vital dengan ketat,khususnya selama awal terapi
Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.
·         Anjurkan pasien memperhatikan penegeluaran secret dan melaporkan perubahan warna, jumlah, dan bau  secret.
Rasional : perubahan karakteristik sputum menunjukan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.
·         Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.
·         Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik.
Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.
·         Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain
·         Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi adekuat.
Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan alamiah
·         Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin.
Rasional: Obat yang digunakan untuk membunuh microbial pulmonia.2


4.      Intolerasi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Intolerasi aktivitas berhubungan dengan gangguan pola tidur karena ketidaknyamanan, batuk berlebihan, dan dispnea.

Kemungkinan dibuktikan oleh :
·         Laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan
·         Dispnea karena kerja, takipnea
·         Takikardi sebagai respons terhadap aktivitas
·         Sianosis
            Tujauan :
                 Pasien melaporkan/menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitan yang        dapat diukur dengan tidak adanaya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda-tanda vital dalam batas yang normal.
            Intervensi :
·         Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
Rasional: menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan.
·         Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
·         Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan antara  aktivitas dan istirahat.
Rasional : istirahat menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan.
·         Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk kedepan meja atau bantal.
·         Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan oleh pasien.
Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.2

5.      Nyeri berhungan dengan inflamasi parenkim paru.
Nyeri berhungan dengan reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
Nyeri berhungan dengan batuk menetap.

Kemungkinan dibuktikan oleh :
·         Nyeri dada
·         Sakit kepala
·         Nyeri otot sendi
·         Melindungi area yang sakit
·         Gelisah
Tujuan :
·         Nyeri pasien berkurang dengan criteria skala nyeri mengalami penurunan dan terkontrol
·         Nyeri pasien berkuran dengan criteria pasien bisa istirahat tidur, pasien terlihat rileks, dan adanya peningkatan aktivitas dengan tepat.
Intervensi :
·         Observasi KU pasien
·         Observasi skala nyeri
Rasional : untuk mengetahui sejauh mana pasien merasakan rasa sakit.
·         Tentukan karakteristik nyeri, misal tajam, konstan ditusuk, dll
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul karena pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
·         Pantau tanda vital
Rasional: Perubahan frekuensi jantung atau TD menu bawa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
·         Berikan tindakan nyaman, misalnya pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang /perbincangan, relasasi/latihan pernapasan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
·         Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Rasional: untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkat keefektifan upaya batuk.
·         Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi
Rasional: obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif/ paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan meningkatkan kenyamanan/ istirahat umum.2

6.      Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengandistensi abdomen.

Tujuan
            Kebutuhan nutrisi pasien dapat dipenuhi dengan criteria pasien menunjukan peningkatan nafsu makan, mempertahankan dan meningkatkan berat badan.

Intervensi :
·         Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum yang banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri.
Rasional: untuk menentukan pilihan inervensi yang akan dilakukan
·         Jadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan
Rasional: menurun efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini
·         Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang)
makanan yang menarik oleh pasien.
Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
·         Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
Rasional: adanya kondisi kronis (PPOM atau alkoholisme) atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi. Rendahnya tahanan terhadap infeksi/lambatnya respon terhadap terapi.2

Referensi :

1.      Arif , M. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media
        aesculapiuc

2.      Marilynn, E.D. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC